SVB hoeft geen volledige zorgkosten te vergoeden voor behandeling Nederland — OGEAC:2024:10

Een vrouw uit Curaçao die in Nederland een borstbiopsie onderging, krijgt de volledige medische kosten niet vergoed door de Sociale Verzekerings Bank (SVB). Het Gerecht in eerste aanleg van Curaçao oordeelde dat zij niet aan de voorwaarden voldeed voor een zogenoemde 'medische uitzending'.

De vrouw had in december 2021 een verdachte afwijking in haar borst laten onderzoeken in het CMC-ziekenhuis op Curaçao. Drie pogingen om weefsel weg te nemen mislukten. Artsen adviseerden een open biopsie onder narcose, in te plannen voor januari 2022. Omdat de vrouw toch al een reis naar Nederland had gepland, reisde zij op 31 december 2021 — met instemming van haar behandelend arts — naar Nederland.

Eenmaal in Nederland regelde zij via een kennis een second opinion bij een mammachirurg in het Amphia Ziekenhuis in Breda. Die arts adviseerde een nieuwe poging met betere apparatuur: een zogenoemde vacuüm assisted biopsie, een minder ingrijpende ingreep dan de geplande operatie op Curaçao. Pas daarna vroeg de echtgenoot van de vrouw per e-mail toestemming aan de SVB voor de behandeling in Nederland. De SVB zegde toe de kosten conform het SVB-tarief te vergoeden, maar benadrukte dat er geen sprake was van een officiële medische uitzending.

Na de succesvolle ingreep op 17 januari 2022 — waarvoor zij ruim duizend euro betaalde — verzocht de vrouw om volledige vergoeding. De SVB weigerde dat en bood uit coulance slechts 50% van de kosten aan. Het bezwaar van de vrouw werd ongegrond verklaard.

Voor het Gerecht voerde zij aan dat haar situatie gelijkgesteld moest worden met een medische uitzending, omdat de ingreep in Nederland medisch gezien beter en goedkoper was dan de geplande operatie op Curaçao. Als zij destijds op Curaçao was geweest, zou de SVB hoogstwaarschijnlijk akkoord zijn gegaan met uitzending naar Nederland. Dat ze toevallig al in Nederland was, zou haar niet mogen worden tegengeworpen.

Het Gerecht volgde dit betoog niet. Volgens de Landsverordening basisverzekering ziektekosten en het Landsbesluit medische uitzendingen gelden strikte voorwaarden: een uitzending vereist een verwijzing van een specialist op Curaçao én voorafgaande toestemming van zowel een medische commissie als de SVB. Aan geen van beide was voldaan, terwijl er evenmin sprake was van een acute noodsituatie.

Het Gerecht benadrukte ook waarom deze strenge regels bestaan. Medische uitzendingen zijn kostbaar en worden betaald uit schaarse middelen. Bovendien heeft Curaçao fors geïnvesteerd in het CMC, in apparatuur en in medisch personeel. Als verzekerden op grote schaal zelfstandig naar het buitenland gaan voor behandelingen, komen die investeringen onder druk te staan. Voorafgaande toestemming voorkomt bovendien achteraf discussie over vergoedingen.

De omstandigheid dat de behandeling in Nederland medisch wellicht beter of goedkoper was, leverde naar het oordeel van het Gerecht geen bijzondere omstandigheid op die de wetgever bij het opstellen van de regels niet heeft voorzien. Het beroep werd ongegrond verklaard, waarmee de beslissing van de SVB om slechts de helft van de medische kosten te vergoeden in stand bleef.